O texto a seguir tem o intuito de informar e orientar pacientes com dor na coluna. Não substitui a necessidade de uma consulta especializada.
A dor lombar é certamente a queixa mais comum no consultório ortopédico visto que cerca de 80% das pessoas apresentarão o sintoma pelo menos uma vez na vida.
Em primeiro lugar – Tranquilidade.
Ficar tranquilo não significa ignorar o sintoma, longe disso, é importante ser bem avaliado e orientado.
Entretanto como já citamos, trata-se de um sintoma muito comum e a imensa maioria dos casos possui um causa benigna. Seja ela uma contratura muscular de uma noite mal dormida, um peso levantado de forma inadequada ou uma estação de trabalho sem ergonomia.
Quando o sintoma aparece de forma intensa causando limitação dos movimentos é da natureza humana supor que se trata de uma doença mais grave. Nessa horas não faltam histórias: “do amigo do fulano que morreu com uma dor dessas”, “do avô que sentia essa dor e descobriu que estava com câncer”, “da professora que perdeu um rim porquê tinha uma pedra do tamanho de uma maçã” e etc.
A primeira coisa que você deve fazer é ter tranquilidade, não apenas pelo que já referimos sobre a benignidade da maioria dos casos (o que não é desculpa para adiar uma avaliação), mas a ansiedade além de não ajudar em nada ainda libera catecolaminas, substancias que só vão piorar a sua dor.
SEGUNDO – INTENSIDADE E DURAÇÃO
A avaliação da intensidade da dor pode ser resumida em um aforismo – “dor só sabe quem sente”. Ou seja, apenas o paciente é capaz de precisar o nível de dor que está sentindo e isso é bastante individual. Muitas escalas foram criadas para avaliação de dor, mas a que considero mais útil para esse texto é a Escala Numérica e Visual de Dor.
Por que ela é importante? Exatamente pela sua simplicidade. Uma pessoa pode determinar por sua própria experiência pessoal sendo 0(zero) não sentir nenhuma dor e 10 a dor mais intensa que já sentiu. Também as imagens ajudam a entender que uma dor intensa é aquela literalmente capaz de fazer o paciente se contorcer de dor.
Quanto a duração:
Aguda – até 4 semanas
Subaguda – de 4 a 12 semanas
Crônica – mais de 12 semanas
Durante a consulta o médico normalmente vai perguntar há quanto tempo a dor iniciou. Embora a resposta não necessite de absoluta precisão é importante ter um valor aproximado para responder pois essa informação é muito relevante para direcionar o diagnóstico.
Também é muito útil no momento de buscar atendimento. Como exemplo podemos dizer que uma dor nível 9 que iniciou há poucos minutos sugere que o paciente procure um Pronto Atendimento ao invés de tentar agendar com o médico do convênio que só terá vaga no próximo mês. A dor neste caso é uma urgência e precisa ser controlada.
Por outro lado uma dor nível 3 que o paciente está sentindo há 2 meses não será bem avaliada num plantão no meio da madrugada pois os serviços de pronto atendimento estão focados em tratar as urgências. Neste caso o mais adequado é agendar um acompanhamento ambulatorial onde será realizada avaliação mais aprofundada do caso na busca de um diagnóstico mais preciso e tratamento focado nas causas da dor e não apenas nos sintomas.
O que é importante dizer durante a consulta.
Para alcançar um diagnóstico correto é necessário prestar o maior número de informações e da forma mais precisa possível. Alguns pacientes acreditam que ao exagerar nos sintomas serão atendidos de forma mais rápida ou mesmo com maior atenção. Outros acabam omitindo informações importantes por distração ou para evitar uma investigação com muitos exames que vai lhe consumir tempo (querem apenas tomar uma medicação sintomática e ir logo embora).
Quanto mais próximo de um desses extremos mais distante o paciente estará de elucidar seu problema e receber o tratamento adequado.
Vamos enumerar algumas informações que ajudam muito no diagnóstico e dar alguns exemplos de como uma resposta diferente pode mudar completamente a direção da hipótese diagnóstica.
- Tempo – Uma dor iniciada há poucas horas após a prática de exercícios ou dormir em um colchão diferente tem grande possibilidade de ser do tipo “mecânica” e de origem em músculos ou ligamentos. Uma dor há vários anos pode ser causada por espondilose (artrose na coluna) ou mesmo uma doença reumática.
- Localização: – A dor sentida sobre a linha média pode significar sobrecarga dos ligamentos ou artrose das facetas articulares. Já uma dor entre as escápulas pode ser irradiação de um problema na vesícula biliar.
- Horário de Aparecimento: – Dor pela manhã ao levantar pode significar tanto uma postura ruim ao dormir, um colchão inadequado ou mesmo uma doença inflamatória. Já a dor ao final do dia de trabalho pode ser causada por vício postural ou mesmo uma estação de trabalho sem ergonomia. Dor mais frequente no meio da madrugada deve ser investigada para possíveis tumores.
- Fatores de piora ou melhora – Dores que pioram sentado ou em pé com irradiação para os membros podem ser causadas por uma hérnia de disco, uma dor que piora aos movimentos para um dos lados pode ter origem muscular, dor forte que deixam o paciente inquieto e sem posição de melhora podem ter origem nos órgãos abdomianais. Sintomas que pioram na posição ereta, mas melhoram com a inclinação do corpo (como ao andar de bicicleta) são sugestivos de estenose lombar.
- Irradiação – No geral dores que não possuem irradiação provavelmente estão mais relacionadas aos músculos, ligamentos ou articulações da coluna. Na hérnia lombar é clássico a irradiação para um dos membros inferiores. Na cólica renal a irradiação para abdome e virilha.
- Histórico de doenças e medicamentos – Pacientes que já foram tratados para câncer precisam ser investigados para possíveis metástases ósseas. O uso crônico de corticóides pode facilitar fraturas patológicas que ocorrem mesmo em pequenos traumas ou mesmo levantar objetos mais pesados. Dor lombar em crianças associada a febre pode ser um indício de Discite (infecção no disco intervertebral).
Lembrando que existem muitos possíveis diagnósticos para uma queixa de dor lombar e os exemplos acima são apenas para reforçar a importância de prestar informações mais precisas possíveis durante a avaliação.
Qual exame devo fazer?
Incontáveis foram as vezes que alunos, residentes e mesmo colegas de outras especialidades me fizeram esse questionamento. A resposta é sempre a mesma… O primeiro exame a ser feito é o EXAME FÍSICO, onde o médico realiza testes de força, sensibilidade e reflexos. É ele que orienta os exames complementares e também é a base para interpretação dos resultados.
É comum que os pacientes acreditem que o melhor exame é sempre o mais moderno (e muitas vezes também o mais caro). Mas tentar avaliar um paciente apenas por exames de imagem é a receita certa para diagnósticos imprecisos e tratamentos ineficientes.
Anamnese e Exame Físico são o fio guia ao longo do labirinto que leva ao diagnóstico. Iniciar a consulta olhando o exame é tentar atravessar esse labirinto sem o guia.
Como exemplo a maioria dos exames de ressonância da coluna em um paciente com mais de 60 anos vai apresentar inúmeras hérnias de disco que podem não ter qualquer relação com o sintoma do paciente.
A demora para obter resultados de alguns exames complementares também pode ser um problema. Neste ponto o auxílio de ultrassonografia e termografia por sua rapidez e praticidade tornam-se excelentes aliados e podem ser usados como complemento ao exame físico.
Entre os exames complementares mais importantes na avaliação de uma dor lombar podemos citar as radiografias, tomografias no caso de fraturas ou para planejamento cirúrgico e ressonância magnética nos casos suspeitos de hérnias ou compressões neurológicas.
Outros exames que podem ajudar são a densitometria para avaliar a qualidade óssea, a eletroneuromiografia para avaliar a condução dos nervos, tomografia abdominal ou torácica para avaliar origens da dor fora da coluna.
Exames laboratoriais podem ser importantes como avaliação da função tireoidiana, eletrólitos, doenças inflamatórias, tumores, etc.
Quais exames serão pedidos e mesmo a sequência destes vai depender da primeira avaliação.
Sinais de Alerta
Os sinais e sintomas abaixo são sugestivos de gravidade, mas como falamos no início a simples presença de um deles não deve ser motivo de ansiedade para o paciente
- Disfunção vesical ou intestinal (dificuldade para controlar urina ou fezes)
- Sintomatologia constante e progressiva
- Impotência sexual
- Febre e calafrios
- Fraqueza nos membros
- Perda de peso
- Clônus (pode ocorrer expontaneamente ou durante o exame físico, o membro passa a fazer contrações involuntárias e rápidas)
- Linfadenopatia (é o aumento dos gânglios linfáticos, alguns pacientes chamam de íngua, formam pequenas tumorações abaixo da pele. Pode ser percebido pelo próprio paciente ou durante o exame físico)
- Alterações de cor nas extremidades
- Veias abdominais distendidas
- Dor noturna
- Claudicação intermitente (o paciente começa a mancar após um período caminhando (principalmente quando afetam nádegas)
- Idade – Dor nas costas em pacientes com menos de 20 anos ou com mais de 70 anos
- Trauma moderado a grave
- Déficit motor ou sensitivo (aquele membro que perdeu a força ou ficou com dormência)
- Anestesia em sela (uma diminuição da sensibilidade que atinge a região perineal)
- Ciatalgia bilateral (a dor ciática que é aquela que irradia da coluna até o pé normalmente atinge apenas um dos lados, quando ocorre dos dois lados é sugestiva de maior gravidade)
- História pregressa ou suspeita de neoplasias (tumores)
- Uso crônico de corticóides (prednisona, dexametasona, betametasona, etc. Às vezes presentes em medicamentos prescritos ou mesmo por uso indiscriminado de injetáveis feitos pelo paciente em automedicação)
- Uso de substâncias psicoativas
- Falha após 4 a 6 semanas de tratamento.
TRATAMENTO
Lembre da importância de realizar uma consulta antes de iniciar um tratamento. O objetivo aqui é apenas expor algumas modalidades mais comumente utilizadas. Não devem ser realizados sem o correto diagnóstico.
ALONGAMENTOS / CORREÇÃO POSTURAL
No início do texto reforçamos a necessidade de se tranquilizar. Uma dor de origem tensional ou muscular pode melhorar muito apenas com exercícios de relaxamento, alongamentos e massagens (liberação miofascial). Como a principal causa de dor mecânica na coluna é o vício postural vale muito a pena observar se sua estação de trabalho tem boa ergonomia, cuidar da postura, fazer exercícios laborais antes de iniciar o trabalho e durante as pausas.
Para quadros onde a postura é o principal problemas o RPG (Reabilitação Postural Global) bem como exercícios que contemplam alongamentos (PILATES, YOGA) são importantes auxiliares.
FISIOTERAPIA
Diferente do que muitos pensam a fisioterapia não é apenas aplicar gelo e dar choques. Durante o tratamento o Fisioterapeuta usa diversas técnicas conforme o problema inicial do paciente. Desde orientar o alongamento, fortalecimento e propriocepção do paciente e mesmo fazendo uso de medidas físicas como TENS, ultrassom, termoterapia, cinesioterapia, trações e etc.
ACUPUNTURA
Os efeitos da acupuntura podem ser tanto no alívio da dor quanto na melhora global do paciente. Embora a acupuntura seja conhecida como uma técnica eficiente no controle da dor o Acupunturista também vai trabalhar outras áreas da saúde do paciente que costumam ter excelente resultado no longo prazo.
MEDICAÇÃO
Não existe uma medicação específica para o tratamento da dor nas costas. A escolha da melhor combinação vai depender do diagnóstico inicial, da intensidade da dor e da duração do tratamento.
Os medicamentos podem ser divididos nos sintomáticos (aqueles que vão apenas aliviar os sintomas) e os que vão tratar uma patologia específica.
Analgésicos simples e anti-inflamatórios – são de grande utilidade, principalmente nos casos agudos. Entretanto seu uso indiscriminado pode provocar efeitos adversos. Outro problema é a automedicação que pode adiar a investigação do problema e o tratamento podendo ser causa de agravamento da doença.
Relaxantes musculares – Considerados medicamentos adjuvantes no tratamento.
Opióides – São os derivados da morfina. Mais potentes que os analgésicos simples ajudam a controlar os sintomas mais intensos. São medicamentos controlados e comprados apenas com receita médica.
Outros – Muitas classes de medicamentos podem ser utilizadas no manejo do paciente com dor nas costas. Antidepressivos, Anticonvulsivantes, Fitoterápicos, Nutracêuticos, Corticóides, etc.
INTERVENÇÃO
Como intervenção consideramos procedimentos invasivos. É o último degrau antes de um procedimento cirúrgico.
Podemos citar como exemplo as infiltrações, bloqueios e rizotomias.
CIRURGIA
A indicação cirúrgica se faz nas patologias de maior gravidade ou nos casos que não obtiveram resposta satisfatória no tratamento conservador e intervenção.
A evolução ocorrida nos últimos anos, desde a anestesia, a neuromonitorização, equipamentos de vídeo e melhoria nos implantes trouxe maior segurança e resultados cirúrgicos. Entretanto a indicação cirúrgica permanece bastante criteriosa devido aos riscos ainda existentes e a possibilidade de resultados insatisfatórios para o paciente.
PREVENÇÃO
Manter o peso adequado – Não apenas o peso, mas também a composição corporal é importante. Pessoas com altas taxas de gordura corporal apresentam um nível de inflamação elevado que contribui para piora das doenças degenerativas.
Postura / Ergonomia – Vícios posturais são uma importante causa de problemas na coluna. Procure manter uma boa postura em todos os momentos do dia. Corrija também sua estação de trabalho (cadeira, mesa, computador, etc). Cuidado adicional deve ser tomado nas profissões que trabalham carregando peso.
Atividade física – Além de ajudar no controle do peso e postura os músculos contribuem para um bom funcionamento das articulações e previnem sua degeneração precoce.
Alongamentos – Evitam a sobrecarga, melhoram a mobilidade e consequentemente a nutrição da cartilagem articular. Preparam os músculos e ligamentos para as atividades e ajudam a manter uma postura mais adequada
Ginástica Laboral – Para cada profissão existem exercícios específicos que compensam a carga de trabalho. Não apenas previnem problemas na coluna como também tendinites, artrose, LER/DORT, etc.
Links:
https://www.ativo.com/fitness/treinamento-fitness/alongamentos-exercicios-para-dor-na-coluna
http://www.ergonomianotrabalho.com.br/
https://sesisc.org.br/pt-br/ginastica-laboral
Cartilha de ginástica laboral: https://seplad.pa.gov.br/wp-content/uploads/2020/06/Cartilha-Ginastica-Laboral-2019-1.pdf